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醫保打包付費(fei) 患者負擔減輕
——雲南省縣域內城鄉居yong)褚獎W式鶇虯斗fei)改革初見成(cheng)效

來源︰雲南日報        2020-05-26 07:07:57 【字(zi)體(ti)︰

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去年,雲南省推進縣域內城鄉醫保資金打包付費(fei)改革,促進優質醫療(liao)資源下沉,提升基層服務(wu)能力(li),控制醫保基金不合理(li)增長,進一(yi)步(bu)解決群眾看病難、看病貴問題,全(quan)省縣域內城鄉居yong)褚獎W式鶇虯斗fei)改革初見成(cheng)效。

醫保資金打包付費(fei)徹底(di)改變醫院逐利(li)方(fang)式,從治(zhi)病掙(zheng)錢防病省錢轉變,把常規模式下的利(li)潤轉變為“打包”模式下的成(cheng)本,縣鄉村(cun)利(li)益(yi)捆綁,倒逼鄉村(cun)兩(liang)級做實(shi)做細公(gong)共(gong)衛生及家庭(ting)醫生簽約服務(wu),真正(zheng)實(shi)現醫防融(rong)合。同(tong)時,“大病小治(zhi)”和“小病大治(zhi)”bi)窒蟺玫接行?糝疲 交脊叵島托撤 埂/p>

加(jia)強改革創(chuang)新 釋放改革紅利(li)

長期以(yi)來,縣域內“三醫聯動”存在“難以(yi)聯動,聯而(er)不動”等問題,醫療(liao)、醫保、醫藥相互博弈,醫院“掙(zheng)錢”保運(yun)轉、促發展,醫保部門“省錢”保資金安全(quan);醫院“掙(zheng)錢”大部分(fen)來源于醫保,醫保“省錢”又得依靠(kao)醫院規範診療(liao)、節約開支。

為解決該難題,省醫保局(ju)將(jiang)打包付費(fei)改革作為深(shen)化支付方(fang)式改革關鍵抓(zhua)手(shou)重點推進,多次深(shen)入峨山(shan)彝族自治(zhi)縣、祥(xiang)雲縣、雲縣、騰沖市、祿(lu)豐(feng)縣等地(di)調研,多次召(zhao)開專題會議(yi)進行研究部署,及時會同(tong)財(cai)政、衛生健康部門成(cheng)立雲南省醫保支付方(fang)式改革工作組(zu),共(gong)同(tong)督促指導(dao)全(quan)省打包付費(fei)改革工作,形成(cheng)合力(li),高位推進改革。

“針對我省城鄉居yong)褚攪liao)費(fei)用(yong)增長較快(kuai),農村(cun)居yong)窬鴕叫棖蟠蠓fu)釋放,縣區管理(li)責任弱化,特別(bie)是(shi)部分(fen)縣醫療(liao)費(fei)用(yong)大幅(fu)上漲、醫保基金當期收不抵支的突出問題,部分(fen)縣市率先探索縣域內城鄉居yong)褚獎W式鳶慈送反虯斗fei)改革。”省醫保局(ju)副局(ju)長高志學(xue)說,省醫保局(ju)在深(shen)入調研的基礎上,及時總結提煉峨山(shan)、祥(xiang)雲、雲縣等試點地(di)區改革經驗成(cheng)效,進一(yi)步(bu)強化示範引(yin)領,實(shi)地(di)督促指導(dao)會澤(ze)縣、彝良縣、鎮雄(xiong)縣等具備改革條(tiao)件的地(di)區學(xue)習借鑒先進經驗,大膽(dan)創(chuang)新,積極啟動改革,壓實(shi)改革責任,促進“點上”的改革經驗在“面上”推廣,落地(di)生根,開花結果(guo)。

去年4月,省醫保局(ju)聯合省財(cai)政廳(ting)、省衛生健康委(wei)、省人力(li)資源和社(she)會保障廳(ting)在全(quan)國(guo)率先制定印發《開展縣域內城鄉居yong)褚攪liao)保障資金按人頭打包付費(fei)試點工作的指導(dao)意見》,《意見》通(tong)過建立“結余留用(yong)、超支自付”激勵引(yin)導(dao)機制,搭(da)建了改革的總體(ti)框架。同(tong)時,聚(ju)焦(jiao)醫保基金杠桿作用(yong)發揮,聯合省財(cai)政廳(ting)、省衛生健康委(wei)、省人力(li)資源和社(she)會保障廳(ting)研究制定《雲南省城鄉居yong)褚攪liao)保險打包付費(fei)基金考(kao)核實(shi)施(shi)方(fang)案》,《方(fang)案》圍繞醫jiao)蔡ti)職責履行、費(fei)用(yong)控制、醫療(liao)資源下沉情況、醫療(liao)服務(wu)質量、服務(wu)對象滿意度等考(kao)核重點,設置二類十(shi)二項(xiang)共(gong)35個具體(ti)考(kao)核內容,建立量效並重的mu)己稅旆 橢副晏ti)系。同(tong)時,加(jia)快(kuai)推進醫療(liao)服務(wu)價(jia)格(ge)調整、藥品耗材帶量采購等配套改革舉措(cuo),最大限度釋放改革紅利(li)。

超支不補(bu)

讓(rang)醫療(liao)機構成(cheng)為“一(yi)家人”

走(zou)進祥(xiang)雲縣醫療(liao)保障局(ju),一(yi)眼看到“祥(xiang)雲縣縣域醫jiao)蔡ti)城鄉居yong)褚獎4虯斗fei)流程(cheng)”公(gong)示牌(pai),基金預算、監管、審核、結算、撥(bo)付流程(cheng)詳細注明每一(yi)項(xiang)細節。

“扣除大病保險基金和鄉村(cun)醫生家庭(ting)醫生簽約服務(wu)費(fei)後,留4.5%城鄉居yong)褚獎;鷥裼 攪liao)機構,95.5%城鄉居yong)褚獎;鴝即虯焦(jiao)蔡ti)。一(yi)旦超支,全(quan)部由醫jiao)蔡ti)自己負責,如(ru)結余醫jiao)蔡ti)可以(yi)留用(yong),進而(er)倒逼醫jiao)蔡ti)努(nu)力(li)提高服務(wu)能力(li),規範轉診轉院hai) 讜家獎;稹!畢(bi)xiang)雲縣醫保局(ju)局(ju)長楊曦(xi)麗(li)說,由醫保的一(yi)級監管變為“縣級監管、牽頭單位具體(ti)實(shi)施(shi)”的分(fen)級管理(li)模式,促使(shi)醫jiao)蔡ti)內各級醫療(liao)衛生機構自我yi)際 鞫 胤fei),打破相互制約關系,讓(rang)醫療(liao)和醫保從“相互制約”成(cheng)為“合伙人”。

“2019年實(shi)現了住院總費(fei)用(yong)和醫保基金支出的零增長,2019年醫保基金結余率約10%,約2300萬元。同(tong)時,門診人次和門診費(fei)用(yong)上升,全(quan)縣居yong)褡≡郝氏陸個百(bai)分(fen)點,縣域內就診率達(da)92%,縣域內住院率達(da)73%……”雲縣人民醫院副院長楊輝軍說,去年全(quan)縣患者住院總費(fei)用(yong)和醫保基金支付增速顯著放緩。

據了解,去年該縣城鄉居yong)窕疽攪liao)保險基金收入3.2億元,預計(ji)全(quan)年結余709萬元左右,醫jiao)蔡ti)內城鄉居yong)窕疽攪liao)保險基金達(da)到以(yi)收定支、收支平衡(heng)、略有結余的目(mu)標,基金運(yun)行效率顯著提高。

雲縣為目(mu)前的醫保控費(fei)難問題找ye)攪嘶 獍旆  靡yi)于省醫保局(ju)前期開展試點的祥(xiang)雲縣、峨山(shan)縣、雲縣、騰沖市、會澤(ze)縣等通(tong)過不斷總結和摸索,依托信息化紐帶,初步(bu)建立了醫jiao)蔡ti)責任共(gong)擔、利(li)益(yi)共(gong)享機制,醫療(liao)資源實(shi)現下沉並高效利(li)用(yong),基金使(shi)用(yong)效率有效提高,醫療(liao)服務(wu)行為得到jiao)娣叮 fen)級診療(liao)制度得到落實(shi),群眾“看病難、看病貴”問題得到進一(yi)步(bu)緩解,醫院、醫保、患者三方(fang)jiao)燦 木ju)面初步(bu)形成(cheng),“三醫聯動”的改革成(cheng)效逐步(bu)顯現。

目(mu)前,全(quan)省已有10個州(市)根據省級指導(dao)意見,結合本地(di)實(shi)dao)手(shou)貧 鎏 訟賾蚰諞焦(jiao)蔡ti)打包付費(fei)改革工作方(fang)案;祿(lu)豐(feng)縣、彝良縣、馬關縣等23個縣(市、區)已啟動打包付費(fei)改革和醫jiao)蔡ti)建設。玉溪市、臨(lin)滄市計(ji)劃2020年以(yi)市為單位全(quan)面實(shi)施(shi)打包付費(fei)改革。

醫保打包付費(fei) 惠(hui)及鄉村(cun)百(bai)姓

“雲南省縣域內城鄉居yong)褚獎W式鶇虯斗fei)改革後,基金快(kuai)速增長勢頭得到遏制;醫jiao)蔡ti)內醫療(liao)機構資金支出保持(chi)平穩;基層醫療(liao)服務(wu)能力(li)逐步(bu)提升;分(fen)級診療(liao)制度逐步(bu)落實(shi)。”高志學(xue)說。

數(shu)字(zi)是(shi)最有力(li)的說明︰截(jie)至2019年11月底(di),雲縣城鄉居yong)褚獎2偽H嗽被鷸?.93億元,較2018年同(tong)期略微(wei)增長0.03億元,增幅(fu)僅為1.5%;施(shi)甸縣城鄉居yong)褚獎2偽H嗽被鷸?.29億元,較2018年同(tong)期增長0.09億元,增幅(fu)4.1%;峨山(shan)縣城鄉居yong)褚獎2偽H嗽被鷸?.24億元,較去年同(tong)期持(chi)平;會澤(ze)縣醫保基金支出4.73億元,較2018年同(tong)期減少0.64億元,降幅(fu)11.9%。

去年,會澤(ze)縣人民醫院、縣中醫醫院醫jiao)蔡ti),累計(ji)下派(pai)衛生技(ji)術人員28人到各基層醫療(liao)衛生機構,努(nu)力(li)形成(cheng)“促縣幫鄉、縣鄉互動、協(xie)調發展”的新格(ge)局(ju);騰沖市人民醫院牽頭醫jiao)蔡ti)專家組(zu)帶領成(cheng)員單位開展腹腔鏡di)碌dan)囊切除術、腹腔鏡闌尾切除術等共(gong)計(ji)60余台次;祥(xiang)雲縣醫jiao)蔡ti)建立人才(cai)流動機制,通(tong)過總醫院下派(pai)管理(li)人員、職業(ye)dao)ji)術人員至分(fen)院工作,分(fen)院選派(pai)人員到總醫院輪崗(gang)、培訓等,去年基層衛生院可治(zhi)療(liao)病種較改革前增加(jia)約19%。

祥(xiang)雲縣建設“縣域遠程(cheng)會診、心電診斷、影像診斷、檢查(cha)檢驗、消(xiao)毒(du)供應、健康管理(li)”六大遠程(cheng)中心,實(shi)現“鄉檢查(cha)、縣診斷”的醫療(liao)服務(wu)模式;雲縣建立醫jiao)蔡ti)信息融(rong)合平台,全(quan)縣12個鄉(鎮)衛生院、194個村(cun)(社(she)區)衛生室統一(yi)使(shi)用(yong)電子病歷、電子醫囑、縣鄉村(cun)處方(fang),縣鄉村(cun)三級醫療(liao)信息有效共(gong)享;會澤(ze)縣通(tong)過網絡(luo)預約就診、雙向轉診、遠程(cheng)會診、遠程(cheng)影像、遠程(cheng)檢驗、遠程(cheng)心電等信息化服務(wu)功能;臨(lin)滄市縣域醫jiao)蔡ti)正(zheng)在探索實(shi)現人員調配、財(cai)務(wu)管理(li)、設備管理(li)、藥品管理(li)、業(ye)務(wu)管理(li)“五統一(yi)”。

高志學(xue)表(biao)示,醫保資金打包支付給醫jiao)蔡ti)後,“結余留用(yong)、超支自負”的原則有效激勵醫jiao)蔡ti)醫療(liao)機構由原來“做大收入”轉向“合理(li)控費(fei)”,將(jiang)更(geng)多精力(li)和資金用(yong)于疾(ji)病預防、健康管理(li),主動做實(shi)dao)彝ting)醫生簽約制度,落實(shi)慢(man)、特病門診待遇,推動醫療(liao)衛生服務(wu)模式從“治(zhi)已病”bi)頡爸zhi)未病”轉變。


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